Importanta conceptului de alianta terapeutica este data de legatura puternica pe care o are cu eficacitatea terapeutica si de faptul ca genereaza o disponibilitate de re-cunoastere si elaborare a manifestarilor (profund) inconstiente. Dupa cum urmeaza sa arat aceasta disponibilitate este o urmare a unei interactiuni specifice intre analist si analizand, la niveluri diferite de profunzime. Asa cum sugereaza si titlul ma voi ocupa in continuare doar de anumite aspecte ale aliantei terapeutice, aspecte pe care personal le consider de cea mai mare importanta pentru subiectul discutat. Pentru a face acest lucru am sa ma refer la un text introductiv scris de W.Mertens la inceputul capitolului despre alianta terapeutica din utila lucrare “Introducere in terapia psihanalitica”. Este vorba de un text in care apar o serie de intrebari al caror raspuns urmeaza sa fie mai mult sau mai putin aflat prin lectura intregului capitol despre alianta. Va propun insa o lectura putin diferita.
Incepem prin a discura despre faptul ca intr-o perioada era de la sine inteles ca pacientul doreste sa lucreze asupra problemelor lui si ca din moment ce se prezinta la cabinet nu trebuie sa ne facem griji de existenta acestei dorinte. Ar fi ilogic ca un pacient sa vina la cabinet din proprie initiativa si totusi sa nu-si doreasca atat de mult vindecarea, nu? Stim cu totii raspunsul psihanalizei la aceasta intrebare, raspuns care a capatat o forta mai mare in momentul in care analistii au inceput sa abordeze tulburarile timpurii (narcisice, border). Nu numai ca exista o tendinta puternica de a nu cunoaste motivatiile inconstiente ale comportamentelor noastre dar in cazul tulburarilor timpurii exista o incapacitate, imi vine sa-i zic constitutiva, de a manifesta vointa de vindecare prin traire si cunoastere a trairii. Nu este vorba ca pacientul se opune ci pur si simplu nivelul de dezvoltare emotionala la care se afla nu ii permite intelegerea constienta a unui tip de relationare mai avansat si atunci problema aliantei terapeutice s-a pus mai acut. Pentru ca atunci cand vorbim de tulburari timpurii vorbim despre manifestari cu intensitati mari, prea mari pentru a fi pur si simplu suportate (in fond, cred ca acesta ar fi un aspect esential in lucrul cu asemenea persoane: a dezvolta capacitatea de a-si contine propriile trairi) capacitatea de a-i acorda celuilalt, terapeutului, increderea este mult diminuata. Si chiar daca exista initial, intrucat totusi vorbim de un om care intra in cabinet, poate disparea foarte repede si ma refer aici la primele minute ale primei intrevederi. Acestea lucruri ar presupune ca desi toti cei care ajung la cabinet isi doresc intr-o anumita masura sa colaboreze, aceasta masura trebuie avuta mereu in vedere in caz contrar riscand ingreunarea semnificativa a terapiei sau chiar intreruperea prematura a ei. Si daca nu putem fi siguri de capacitatea de a mentine o alianta terapeutica solida atunci suntem datori sa cautam modalitati prin care sa o intretinem, sa o dezvoltam si nu in ultima instanta sa putem repara rapid urmarile unor erori care apar adesea in procesul terapeutic.
Putem gandi la fel de bine si cazul pacientului cu care cel putin la prima vedere ne intelegem foarte bine si care este de acord cu tot ceea ce spunem. Pare ca ar fi pacientul ideal care nu numai ca nu se opune niciodata terapeutului, ascultand-l fara sa cracneasca, dar si depune efort pentru a indeplini cerintele terapeutice. Nu ne-am putea dori mai mult – insa este foarte usor sa picam in eroare. Sau cu alte cuvinte cand putem fi siguri ca alianta terapeutica ce exista intre cei doi participanti este una autentica, una in spatele careia nu se ascund mecanismele defensive a caror sarcina este de a crea spatii secrete, neanalizate? Se pare ca o conlucrare/adeziune prea buna, fara critica, nu inseamna neaparat o buna alianta. Si asa si este. Procesul crearii aliantei presupune recunoasterea unor continuturi specifice, alaturi de asigurarea unui spatiu terapeutic non-conflictual generat de pastrarea cadrului analitic. Aceste doua elemente ne pot aduce impreuna o certitudine crescuta, verificabila, a fortei relatiei terapeutice existente. Insa adevaratul test al acestor idei este dat pe terenul transferului. Si tocmai din acest motiv ma voi opri putin mai atent asupra acestui teren chiar daca am facut lucrul acesta si in alte articole. De altfel cele mai multe intrebari din scurtul text al lui Mertens se refera la relatia dintre alianta si transfer.
Alianta a fost vazuta ca o modalitate de relationare mai matura, la un nivel constient si rational, ceea ce a asezat-o la polul opus fenomenului transferential care este caracterizat de o relationare infantila supunandu-se legilor de functionare a inconstientului. Dat fiind ca modalitatea naturala de a intampina noutatea este prin apelul facut catre magazia memoriei explicite sau implicite nu este greu sa vedem alianta ca fiind tot o forma de repetare a unor patternuri, ceea ce o apropie foarte mult de transfer. Ea poate fi considerata o forma hai sa spunem speciala, de transfer ce ne permite sa abordam impreuna cu pacientul partile mai obscure, inconstiente, dureroase ale acestuia.
Avem insa posibilitatea, cel putin teoretic, sa consideram si ca alianta nu este o forma de transfer ci o modalitate de relationare pe un alt palier psihic. Nu pot fi intru totul de acord nici cu ideea ca alianta presupune doar acele caracteristici larg acceptate de ratiune, constienta, maturitate intrucat pot fi identificate suprafete psihice uneori foarte intinse ce nu sunt caracterizate de atributele de mai sus dar care pot sustine un profund si dureros proces terapeutic. Modalitatea de raportare a terapeutului la aceste continuturi este hotaratoare atunci cand judecam ce putem folosi in sprijinul terapiei si ce nu.
In esenta transferul este repetarea unor dorinte, ce pune adesea in joc si defensele de care sunt insotite. Diferentierea dintre dorinte si nevoi vitale ne ajuta sa concepem procesul terapeutic la niveluri diferite calitativ. Aceste niveluri despre care spun ca sunt diferite calitativ nu pot fi privite ierarhic si acesta cred ca este paradoxul. Desi nivelul nevoilor emotionale si biologice vitale pare a fi cel mai important cu toate acestea intr-o psihoterapie a fi atent doar la acest nivel nu ar asigura decat un fel de clivaj. Dorintele si nevoile se manifesta impreuna si asa trebuie privite.
De altfel prin aceasta diferentiere nu fac decat sa largesc putin relatia terapeutica adica sa adaptez putin teoria la observatia clinica. Asta nu presupune adaugarea unui segment rational cum era de asteptat urmand linia obisnuita de gandire despre alianta ci aparitia ideii ca exista parti suferinde ale pacientului pe care recunoasterea si o eventuala satisfacere a lor, aduc cu sine o implicare mai mare in terapie, o relatie caracterizata de siguranta sporita fara de care implicarea mai profunda nu ar fi posibila. Partea suferinda aliata nu numai ca nu este una matura dar poate fi chiar una destul de primitiva.
La nivel teoretic propun diferentierea clara a aliantei de transfer ca fiind doua modalitati relationale in mod esential diferite una de celalalta. Alianta terapeutica isi are originea in atitudinea fata de nevoie, in timp ce transferul este o punere in scena a dorintei si fantasmei infantile (iar contratransferul ii corespunde in totalitate transferului, adica este un raspuns al terapeutului in registrul dorintelor si fantasmelor la dorintele si fantasmele transferate de catre pacient).
Mertens se intreaba daca nu cumva aceasta diferentiere clara intre cei doi termeni nu este o nevoie a terapeutului de a nu fi singur pe calea lui analitica. Personal mi se pare cumva fara sens intrebarea din moment ce consider ca un terapeut ce isi are calea lui analitica intr-o terapie se afla in plin transfer. Faptul ca pronuntam cuvantul “relatie” interzice existenta unui drum separat precum si singuratatea de care vorbeste Mertens.
O alta problema care era dificila se refera tot la legatura dintre alianta si transfer. Mertens spune ca esenta aliantei terapeutice ar consta in disponibilitatea de elaborare a interpretarilor transferentiale stiut fiind ca asemenea interpretari apar atunci cand s-a ajuns la un maxim de intensitate transferential. Cum putem stii care este maximul intensitatii transferului? Situatia asa cum o vad eu se refera pe de o parte la cresterea intensitatii transferului pana in acel punct despre care vorbea Freud si mai apoi capacitatea de a-si indrepta atentia asupra acelui material transferat si analiza lui. Alt fel de a spune: initial a te apropia suficient de mult pana la a nu mai putea vedea cine e in fata ta si mai apoi a te indeparta suficient de mult ca pentru a vedea din afara cele petrecute.
Am spus ca era o problema pentru ca este exprimata in asa fel incat sa apara ca o problema: intai transfer intens apoi, cu ajutorul aliantei, analiza si elaborare. Intelegerea functionarii psihice pe paliere multiple – desigur nu e nimic nou in asta – permite cresterea intensitatii transferului pe de o parte si mentinerea si consolidarea aliantei terapeutice pe de alta parte. Nu sunt doua teritorii care se exclud pentru ca desi se manifesta impreuna se refera la domenii diferite. Transferul este dinamizat de frustrarea dorintelor infantile care trebuie interpretate in momente specifice, iar alianta este data de deschiderea catre ceea ce este esential pentru supravietuirea emotionala si nu numai, a celuilalt. Asa cum ma exprimam in alta parte, satisfacerea dorintei care sta la baza transferului poate si trebuie sa fie amanata daca vreti chiar si numai pentru a ajunge la o intensitate de unde sa nu mai poata fi negata existenta ei, in timp ce nevoia trebuie recunoscuta si satisfacuta cat mai repede cu putinta. A raspunde afirmativ dorintelor transferate inseamna a intra in ciclul comportamentelor care l-au adus pe pacient la terapie, a raspunde afirmativ nevoilor ofera siguranta si profunzime procesului analitic.
In continuare Mertens se intreaba daca o atitudine deschisa fata de analiza transferului inca de la inceput nu inseamna de fapt un transfer subtil. Autorul spune ca aceasta ar insemna ca analizandul “urmeaza doar alianta terapeutica” si adauga o supunere “dupa modelul scolaresc”. A intelege alianta ca avand o parte de supunere mi se pare fals, indiferent de ce fel de supunere este vorba. Alianta mi se pare o intalnire a mintii si emotiilor terapeutului cu nevoia pacientului si disponibilitatea primului de a o recunoaste si de a ajuta la implinirea ei. Aceasta intalnire creeaza atmosfera pe care o numim alianta terapeutica ceea ce inseamna ca a urma doar alianta sau a te supune dupa cine stie ce model, fie el parental sau scolaresc, nu inseamna alianta. Daca ea nu are la baza interactiunea despre care vorbeam atunci poate fi considerata transfer si trebuie interpretata. Repet – in practica nu este atat de simplu pe cat pare!
O alta intrebare regasita in textul cu pricina este : “alianta porneste de la pacient, de la terapeut sau de la ambii?”. Dupa cele spuse pana acum raspunsul devine foarte clar: alianta terapeutica apare in relatia terapeutica din care fac parte atat pacientul cat si terapeutul. Vazand-o ca pe un moment de intalnire vitala, alianta este o contructie relationala la fel ca intreaga terapie. Ea nu ii apartine unuia sau altuia si nici nu exista in lipsa situatiei specifice
De asemenea intrebarea daca placerea de a analiza pe care pacientii o dobandesc tine mai mult de o atitudine materna (potrivita atingerii nevoilor) sau de o atitudine interpretativa consecventa mi se pare iarasi adresata gresit. Asta pentru ca nu inteleg de ce ar trebui sa credem ca placerea analitica ar fi generata doar de unul dintre factori. Mai degraba inteleg ca o atitudine interpretativa consecventa nu poate fi sustinuta fara o atitudine materna, indiferent fiind daca cea din urma este recunoscuta deschis sau pur si simplu manifestata. Ele se potenteaza reciproc si dau puterea pacientilor de a lua cu ei mai departe in viata ceea ce s-a dovedit folositor in analiza.
O intrebarea extrem de interesanta leaga alianta de premisele analizabilitatii, pe care le asociez unui anumit nivel de dezvoltare psihica. Si mi se pare ca tocmai pe acest teritoriu diferentierea dintre nevoi si dorinte este cel mai usor de pus in evidenta si isi gaseste cele mai bune aplicatii. Asta pentru ca, asa cum spuneam la inceputul acestui articol o structura arhaica nu suporta o interpretare la fel de bine ca o structura mai dezvoltata si punem accentul mai mult pe versant suportiv al terapiei si mai putin pe cel explorator. Ceea ce inseamna ca locul instrumentului favorit al analistului, interpretarea, trebuie reevaluat, cel putin in asemenea situatii. In aceasta reevaluare isi poate avea un rol si nevoia in primul rand emotionala.
Aceste idei ar asigura o oarecare libertate de a putea considera capacitatea de alianta in mai mica dependenta de premisele analizabilitatii pentru ca, ma repet, avem de-a face cu spatii de manevra diferite. Unul este spatiul analizei si interpretarii pentru care este necesar un anumit nivel de intelegere si maturizare, un altul este spatiul nevoii care pur si simplu exista si cere satisfacere. Imi vine in minte situatia celui care dezvolta o inteligenta taioasa ca pentru a echilibra un analfabetism emotional. Avem de-a face cu doua spatii care pot fi conceptualizate ca fiind absolut diferite, desi stim ca ele nu sunt asa si ca au participat in moduri diferite la peisajul actual al persoanei cu pricina. Astfel pentru ca putea genera un nou proces de invatare emotionala consider ca este obligatorie eliberarea spatiului nevoilor de frustrare. Este echivalent imaginii copilului care doar in momentul in care este sigur de mama sa se poate indeparta de ea si poate explora imprejurimile. Este posibil ca mai intai sa ramanem o perioada de timp mai mult pe teritoriul nevoilor pentru ca mai apoi, odata cu intarirea celuilalt sa putem avansa intre versantul interpretativ. Normal, este nevoie de ani lungi pentru un asemenea proces.
Pot spune fara nici un fel de retinere ca faptul de a stii ca cineva este analizabil nu inseamna ca terapia va fi un success si sunt destul de sigur ca daca am capacitatea de a actiona asupra nevoilor pacientilor terapia va fi una reusita. Implicit asta ar insemna ca aliata terapeutica asigura o buna predictibilitate pentru desfasurarea unei terapii. Fraza pe care tocmai am scris-o insa are o valoare practica destul de limitata pentru ca desi putem avea o alianta terapeutica slaba presupun ca in fiecare moment acest lucru poate fi schimbat prin switch-ul de perspectiva.
Acestea sunt punctele de reper pe care le-am cules din Introducerea lui Mertens. Inainte de a termina insa as dori sa adaug un fapt care mi se pare important in înțelegerea alianței terapeutice asa cum o vad eu. Ma refer la faptul de a putea construi o alianta terapeutica prin răspunsul inconștient al terapeutului la nevoile pacientului. Aceasta idee nu face parte din tabloul psihanalitic obisnuit al aliantei care cere asa cum spuneam ratiune, constienta, un anume grad de maturizare. Sau cu alte cuvinte cred ca pot răspunde inconstient unor cereri inconștiente deosebit de importante ale pacientilor iar acest lucru asigura o atmosfera de lucru foarte buna – intr-un fel este comunicarea de la inconștient la inconstient despre care vorbea Freud dusa la un nou nivel. Din acest punct de vedere specificul terapiei psihanalitice ar consta in indreptarea atentiei spre asemenea momente de schimb ce au loc in orice terapie si in decriptarea lor.